6.7. 出血风险
6.7.1. 出血风险评估
在开始抗血栓治疗时，应管理可修改的出血风险因素以提高安全性（见图10）。这包括严格控制高血压、建议减少过量饮酒、避免不必要的抗血小板或抗炎药物，并注意OAC治疗（依从性、VKA治疗时的TTR控制，以及审查相互作用的药物）。临床医生应考虑中风和出血风险之间的平衡——因为两者的因素是动态的并且重叠的，应根据每个患者的具体情况在每次复查时重新评估。出血风险因素很少是撤回或不给予OAC的原因，因为没有抗凝治疗的中风风险通常超过大出血的风险。对于有不可修改风险因素的患者应更频繁地进行复查，并且在适当的情况下，应采取多学科团队方法来指导管理。
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已经开发了几种出血风险评分来考虑广泛的临床因素（见在线补充资料，表S5和附加证据表S12和S13）。系统评价和外部队列的验证研究显示了对比结果，并且预测能力只有中等。鉴于准确性的不确定性和不向血栓栓塞风险患者提供适当的OAC可能带来的潜在不利影响，该工作组不推荐特定的出血风险评分。OAC（特别是DOAC治疗）的绝对禁忌症非常少。例如，原发性颅内肿瘤或与脑淀粉样血管病相关的脑内出血是应避免OAC的情况，但许多其他禁忌症是相对的或暂时的。
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例如，在急性出血停止后，只要源头已经完全调查和管理，通常可以安全地开始或重新开始DOAC。在临床实践中，对于有高胃肠道出血风险的患者，通常与OAC联合使用质子泵抑制剂。然而，证据基础有限，且并非专门针对房颤患者。虽然观察性研究表明质子泵抑制剂可能有益，但在接受低剂量抗凝和/或阿司匹林治疗的稳定心血管疾病患者中进行的大型随机对照试验发现，与安慰剂相比，泮托拉唑对上消化道出血事件没有显著影响（HR，0.88；95% CI，0.67–1.15）。因此，应根据每个患者感知的总出血风险个性化使用胃保护。
表12 抗凝出血推荐
Recommendations
Class
Level
建议对所有适合口服抗凝治疗的患者进行可修改出血风险因素的评估和管理，作为共同决策的一部分，以确保安全性并预防出血。
I
B
不建议在房颤患者中使用出血风险评分来决定开始或撤回口服抗凝治疗，以避免抗凝治疗的不足使用。
III
B
6.7.2. 抗凝治疗中出血的管理
在接受OAC治疗的患者中出血的一般管理概述见图11。特定原因的管理超出了这些指南的范围，并将取决于患者的具体情况和医疗环境。对活动性出血患者的评估应包括确认出血部位、出血严重程度、最后一次抗凝剂的类型/剂量/时间点、其他抗血栓药物的合并使用，以及其他影响出血风险的因素（肾功能、血小板计数，以及非甾体抗炎药等药物）。对于服用VKA的患者，INR检测和最近结果的信息非常有价值。DOACs的特定凝血测试包括稀释凝血酶时间、蝰蛇凝血时间、达比加群的蝰蛇色原测定法，以及利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的色原抗Xa因子测定法。诊断和治疗干预措施，以识别和管理出血原因（例如胃镜检查），应尽快进行。
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在轻微出血的情况下，通常只需在处理原因的同时暂时停用OAC就足够了，注意减少抗凝效果取决于VKA的INR水平或特定DOAC的半衰期。
对于服用VKA的患者出现重大出血事件，输注新鲜冷冻血浆比使用维生素K更快地恢复凝血功能，但凝血酶原复合物浓缩物实现更快的血液凝固，并发症更少，因此更可取以实现止血。在DOAC治疗的患者中，如果最后一次服用DOAC的时间在2-4小时内，活性炭给药和/或胃灌洗可能减少进一步暴露。如果患者正在服用达比加群，idarucizumab可以完全逆转其抗凝效果，并在2-4小时内帮助实现无法控制的出血的止血。血液透析也可以有效降低达比加群浓度。Andexanet alfa迅速逆转Xa因子抑制剂（阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）的活性。一项开放标签随机对照试验比较了Andexanet alfa与常规护理在症状发作后6小时内出现急性ICH的患者中的效果，由于在450名患者随机分组后出血控制得到改善，该试验提前终止。
由于管理服用OAC患者的出血复杂性，建议每个机构制定涉及多学科团队的具体政策，包括心脏病专家、血液学家、急诊医生/重症监护专家、外科医生等。教育服用抗凝剂的患者出血事件的体征和症状，并在发生此类事件时通知他们的医疗提供者也很重要。
重新启动OAC的决定将取决于出血的严重程度、原因和随后的管理，最好由多学科团队决定，并密切监测。出血后未能重新启动OAC显著增加了心肌梗死、中风和死亡的风险。然而，如果严重或危及生命的出血原因无法治疗或逆转，持续出血的风险可能会超过血栓栓塞保护的益处。
表13 对服用抗凝剂的患者出血管理的建议
Recommendations
Class
Level
建议在房颤患者出现活动性出血时中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预，直到出血原因被识别和解决。
I
C
对于使用维生素K拮抗剂的房颤患者，如果出现危及生命的出血或关键部位出血，应考虑使用凝血酶原复合物浓缩物来逆转抗血栓效果。
IIa
C
对于使用直接口服抗凝剂的房颤患者，如果出现危及生命的出血或关键部位出血，应考虑使用特定的解毒剂来逆转抗血栓效果。
IIa
B
2024年ESC心房颤动管理指南（七）房颤抗凝出血
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