7. [R] 通过速率和节律控制减轻症状
大多数被诊断为房颤的患者需要治疗和/或干预来控制心率，恢复窦性心律，或维持窦性心律，以限制症状或改善预后。虽然经常讨论选择速率控制和节律控制之间的区别，但实际上大多数患者需要结合使用的方法，应在随访期间有意识地重新评估。在以患者为中心和共同管理的方法中，应考虑所有适合的房颤患者进行节律控制，明确讨论利弊。
7.1. 房颤患者的心率管理
限制心动过速是房颤管理的重要组成部分，通常足以改善与房颤相关的症状。在急性环境中，心率控制被指示作为初始治疗，与节律控制治疗结合使用，或作为唯一的治疗策略来控制心率和减轻症状。有限的证据存在以通知最佳类型和强度的心率控制治疗。图7中提出的心率控制方法可用于所有类型的房颤，包括阵发性、持续性和永久性房颤。
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7.1.1. 适应症和目标心率
房颤患者的最佳心率目标取决于环境、症状负担、心力衰竭的存在，以及心率控制是否与节律控制策略结合使用。在永久性房颤患者的RACE II（永久性心房颤动的速率控制效果）随机对照试验中，宽松的心率控制（目标心率<110 [每分钟心跳次数] b.p.m.）与严格方法（休息时<80 b.p.m.；运动时<110 b.p.m.；Holter用于安全）对于临床事件、NYHA类别或住院的综合指标来说并不逊色。在AFFIRM（心房颤动节律管理随访调查）和RACE（速率控制与电复律）研究的事后联合分析中发现了类似的结果。因此，宽松的心率控制是可接受的初始方法，除非有持续的症状或怀疑心动过速诱导的心肌病，可能需要更严格的目标。
7.1.2. 急性环境中的心率控制
在急性环境中，医生应始终评估和管理房颤发作的潜在原因，在此之前或同时，建立急性速率和/或节律控制。这些包括治疗败血症、解决液体过载或管理心源性休克。药物的选择（表12）将取决于患者的特征、心力衰竭和左室射血分数的存在，以及血流动力学概况（图7）。通常对于急性速率控制，所有左室射血分数的β-阻滞剂和左室射血分数>40%的地尔硫卓/维拉帕米比地高辛更受青睐，因为它们作用更快，剂量依赖性效应。更选择性的β-1受体阻滞剂比非选择性β-阻滞剂具有更好的疗效和安全性概况。在急性环境中可能需要地高辛的联合治疗（应避免将β-阻滞剂与地尔硫卓/维拉帕米联合使用，除非在密切监测的情况下）。在选定的血流动力学不稳定或严重左室射血分数受损的患者中，可以使用静脉注射胺碘酮、兰地洛尔或地高辛。
表12 节律控制药物
药物
静脉注射
口服维持剂量的常用范围
禁忌症
Beta-阻断剂
美托洛尔 酒石酸
2.5-5mg推注，超过2分钟；最大累积剂量可达15mg
25–100 mg bid
在哮喘情况下，应避免使用非选择性β-阻滞剂。禁忌症包括急性心力衰竭和严重支气管痉挛病史。
美托洛尔 XL（琥珀酸盐）
N/A
50–200 mg qd
比索洛尔
N/A
1.25–20 mg qd
阿替洛尔
N/A
25–100 mg qd
艾司洛尔
500ug/kg静脉注射推注，超过1分钟；随后以50-300ug/kg/min的剂量维持。
N/A
兰地洛尔
100ug/kg静脉注射推注，超过1分钟；随后以10-40ug/kg/min的剂量维持。
N/A
奈必洛尔
N/A
2.5–10 mg qd
卡维地洛
N/A
3.125–50 mg bid
非二氢吡啶类钙通道拮抗剂
维拉帕米
2.5-10毫克静脉注射推注，超过5分钟
每日两次40毫克至每日一次480毫克（缓释剂型）
如果左室射血分数≤40%，则禁忌使用。在肝和肾功能损害时调整剂量。
地尔硫卓
0.25毫克/千克静脉注射推注，超过5分钟，随后以5-15毫克/小时的剂量维持
60mg tid至360mg qd（缓释剂型）
洋地黄糖苷
地高辛
0.5毫克静脉注射推注（24小时内0.75-1.5毫克分次给予）
0.0625–0.25 mg qd
高血浆水平与不良事件相关。
在开始使用地高辛之前检查肾功能，并在慢性肾脏病(CKD)患者中调整剂量。
洋地黄毒苷。
0.4–0.6 mg
0.05–0.1 mg qd
其他
胺碘酮
300毫克静脉注射，用250毫升5%葡萄糖稀释，超过30-60分钟（最好通过中心静脉导管），随后以900-1200毫克静脉注射，超过24小时，用500-1000毫升稀释，通过中心静脉导管。
负荷后每日一次200毫克
负荷剂量：前4周每日三次200毫克，然后根据需要每日200毫克或更少（根据心率减少其他心率控制药物）。
禁忌症：碘过敏。
严重的潜在副作用（包括肺部、眼科、肝脏和甲状腺）。考虑众多药物相互作用。
7.1.3. 长期心率控制
可以通过β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛或联合治疗（表12）实现药物速率控制。速率控制药物的选择取决于症状、合并症以及副作用和相互作用的潜力。只有当需要实现目标心率时，才应考虑不同速率控制药物的联合治疗，并建议仔细随访以避免心动过缓。只有在二级护理中，通过24小时ECG定期监测心率以检查心动过缓的情况下，才应将β-阻滞剂与维拉帕米或地尔硫卓联合使用。一些抗心律失常药物（AAD）也具有速率限制特性（例如胺碘酮、索他洛尔），但通常应仅用于节律控制。
不应使用决奈达龙进行速率控制，因为它增加了永久性房颤患者心力衰竭、中风和心血管死亡的比率。β-阻滞剂，特别是β-1选择性肾上腺素受体拮抗剂，通常是一线速率控制剂，主要是因为它们对心率的急性效应以及在慢性HFrEF患者中证明的有益效应。然而，在窦性心律的HFrEF患者中看到的β-阻滞剂的预后益处可能在房颤患者中不存在。
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维拉帕米和地尔硫卓是非二氢吡啶钙通道阻滞剂。它们提供速率控制并具有不同的副作用概况，使维拉帕米或地尔硫卓对那些经历β-阻滞剂副作用的人有用。在一项60名患者的交叉随机对照试验中，维拉帕米和地尔硫卓没有像β-阻滞剂那样导致运动能力降低，并对BNP有有益影响。
地高辛和洋地黄毒苷是心脏糖苷，抑制钠-钾腺苷三磷酸酶并增强副交感神经张力。在随机对照试验中，地高辛的使用与全因死亡率的增加之间没有关联。较低剂量的地高辛可能与更好的预后相关。可以通过监测血清地高辛浓度来避免毒性，特别是在由于年龄较大、肾功能不全或使用相互作用药物而处于较高风险的患者中。在RATE-AF（永久性心房颤动的速率控制治疗评估）试验中，一项针对有症状的永久性房颤患者的试验，在6个月时，低剂量地高辛和比索洛尔在患者报告的生活质量结果上没有差异。
然而，那些随机分配到地高辛的人表现出较少的副作用，mEHRA和NYHA评分的更大改善，以及BNP的降低。48两项正在进行的随机对照试验正在解决HFrEF患者无论是否伴有房颤的地高辛和洋地黄毒苷的使用（EudraCT- 2013-005326-38, NCT03783429）。由于其广泛的心脏外副作用概况，胺碘酮被保留为最后的选择，即使在最大耐受联合治疗下心率也无法控制，或在患者不符合房室结消融和起搏治疗资格时。胺碘酮的许多副作用与累积剂量直接相关，限制了胺碘酮在速率控制中的长期价值。
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7.1.4. 房室结消融和起搏器植入
房室结消融和起搏器植入（“消融和起搏”）可以降低并规律房颤患者的心率。该程序并发症率低，长期死亡风险低。起搏器应在房室结消融前几周植入，消融后的初始起搏率设置为70–90 b.p.m.这种策略不会恶化左室功能，甚至可能改善选定患者的左室射血分数。证据基础通常包括老年患者。
对于年轻患者，只有在考虑了其他药物和非药物治疗选择后心率仍然无法控制时，才应考虑消融和起搏。起搏治疗的选择（右心室或双心室起搏）取决于患者特征、心力衰竭的存在和左室射血分数。在至少因心力衰竭住院一次的严重症状性永久性房颤患者中，应考虑房室结消融结合CRT。在APAF-CRT（消融和起搏用于心房颤动-心脏再同步治疗）试验中，针对窄QRS复合体的人群，房室结消融结合CRT在主要结果（全因死亡率和心力衰竭死亡或住院）和次要结果（症状负担和身体限制）方面优于速率控制药物。
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传导系统起搏可能在实施起搏和消融策略时成为一种潜在有用的替代起搏模式，一旦在更大的随机对照试验中确认了安全性和有效性。在CRT接受者中，房颤的存在（或发生）是双心室起搏不理想的主要原因之一。通过加强速率控制药物方案、房室结消融或节律控制，根据患者和房颤特征，可以指示并达到双心室起搏的改善。
房颤患者心率控制的建议
Recommendations
Class
Level
建议在房颤患者中使用心率控制治疗，作为急性环境中的初始治疗，作为节律控制治疗的辅助手段，或作为控制心率和减轻症状的唯一治疗策略。
I
B
建议在左室射血分数大于40%的房颤患者中，将β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为首选药物，以控制心率和减轻症状。
I
B
建议在左室射血分数≤40%的房颤患者中使用β-阻滞剂和/或地高辛来控制心率和减轻症状。
I
B
如果单一药物不能控制房颤患者的症状或心率，应考虑联合速率控制治疗，前提是可以避免心动过缓，以控制心率和减轻症状。
IIa
C
对于房颤患者，应考虑宽松的心率控制，以静息心率<110次/分钟作为初始目标，对于持续存在房颤相关症状的患者，则保留更严格的控制。
IIa
B
对于对强化速率和节律控制治疗无反应或不适用的患者，应考虑房室结消融结合起搏器植入，以控制心率和减轻症状。
IIa
B
在严重症状的永久性房颤患者中，至少有一次因心力衰竭住院，应考虑房室结消融结合心脏再同步治疗，以减轻症状、身体限制、心力衰竭再住院和死亡率。
IIa
B
对于血流动力学不稳定或严重左室射血分数降低的房颤患者，可以考虑使用静脉注射胺碘酮、地高辛、艾司洛尔或兰地洛尔，以实现心率的急性控制。
IIb
B
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